根据市委统一部署，2025年7月4日至8月22日，市委第七巡察组对市医疗保障局党组进行了巡察“回头看”。2025年9月22日，市委巡察组向市医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、履行巡察整改主体责任情况

市医疗保障局党组高度重视，对巡察“回头看”反馈意见诚恳认领、照单全收。及时成立由党组书记任组长的巡察整改工作领导小组，召开专题民主生活会，聚焦巡察反馈意见，制定整改方案，逐项分解任务，细化整改措施，明确责任分工和整改时限，倒排工期、挂图作战，扎实推进巡察“回头看”反馈问题整改工作。

二、巡察反馈重点问题整改落实情况

（一）关于“整改责任压得不实，上轮巡察反馈问题整改不彻底”方面问题整改进展情况。一是强化协调联动，会同卫健部门召开“昭通市新生儿参保工作座谈会”，建立新生儿“落地参”联办机制；到市直医疗机构帮带指导新生儿院内参保，通过在医院高频播放新生儿参保视频等方式，加大政策宣传力度，2025年新生儿参保率超过80%。二是加强同农业农村、民政部门的数据共享，及时对特殊困难人员进行系统标识，精准掌握动态情况，确保应保尽保，截至2025年底，全市“三类对象”、脱贫人口实现应保尽保，参保率超99.9%。三是按月提取大病理赔数据，建立大病理赔支付监督机制，完善理赔流程，规定理赔时限，及时推送数据，监测到账情况，自2025年第三季度起，未出现理赔不及时的情况。四是党组会专题研究保密工作2次，开展保密业务培训1次，8月结合重点工作情况制发保密提醒，9月组织干部职工参加“保密观”培训考试、观看保密警示教育片，组织干部职工签订数据安全保密承诺书；完善制度建设修订完善涉密文件、设备、网络等有关管理规定。

（二）关于“审计反馈问题整改有差距”方面问题整改进展情况。一是涉及审计报告中指出2023年至2024年新增欠费188.4万元，实际核实后全市新增欠费应为83.77万元。二是建立“红黄蓝”三色预警机制，每季度分析欠费高发行业及区域，形成“预警—核实—催缴”的全流程管理闭环。

（三）关于“医保基金监管不力，违规问题仍未得到有效遏制”方面问题整改进展情况。一是学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，紧盯违规报销问题加强监管，有力有序推进专项整治工作；加大宣传和曝光力度，组织开展基金安全宣传月活动，发放宣传海报、折页14.29万张，曝光案例8例，开展一期“政风热线”政策宣传。二是下发“负面清单”，组织定点医药机构开展两轮自查自纠，2025年，通过自查自纠、现场检查、智能审核监管等方式及时追缴违法违规资金。三是加大检查惩处力度。监督医保经办机构严格执行医保协议，对危害医保基金安全运行的机构该中止的中止，该解除的解除，该处罚的处罚，对医保医师支付资格进行驾照式计分管理，截至2025年底，全市共暂停结算17家，解除协议69家，行政处罚81家102件，对318名医护人员记分管理。四是按照巡察、审计要求，已将全市24家定点医疗机构2023年至2024年违规违法处理金额2304.16万元追缴到位；开展利用死亡人员骗取医保基金等疑点数据核查，全市核实112人，追回违规金额0.87万元。五是强化社会监督，充分发挥全市91名社会监督员作用，通过12345服务热线、“昭通医保服务热线”和基金监管投诉举报电话等方式，广泛动员社会力量参与监督。

（四）关于“纵深推进全面从严治党不到位，群众身边不正之风和腐败问题仍有发生”方面问题整改进展情况。一是扛牢主体责任，2025年党组会研究党风廉政建设和反腐败工作、分析政治生态共4次，党组成员定期汇报履行“一岗双责”情况；健全完善风险排查防控机制，针对39个风险点制定相应防控措施，制定印发党员、干部履职尽责负面清单，科室负责人和中心班子成员向局领导班子述责述廉；开展警示教育4次，节前教育2次，组织党员干部参观清官亭廉洁文化主题公园，全体干部签订廉洁从政自查承诺书，营造风清气正的政治生态。二是按照国家和省医保局相关文件精神完善方案，向各县（市、区）、市卫健委及市精神卫生中心征求2026年全市城乡居民严重精神障碍疾病医保基金总额预算方案的意见，会同市卫健委、市财政局、市精神卫生中心召开联席会议讨论总额预算方案，按照政府领导相关要求完善后印发执行。三是深入开展思想教育，强化全体干部职工对党的群众路线的深刻认识；开展全市医保经办机构作风建设及业务培训；严格执行信访工作制度和首问首办负责制，加强对办公室、市民之家窗口人员的教育管理。2025年共收到信访件120件，办结率100%。

（五）关于“履行选人用人主体责任不到位，干部队伍建设有差距”方面问题整改进展情况。一是按照实地延伸考察程序、要求，成立考察组开展实地延伸考察。二是严格按照干部选拔任用考察有关规定抓好落实，不断优化职务职级层次结构，确保工作的连续性，现基金监管和法规科科长已任命到位。

（六）关于“医保政策制度执行不到位，医保基金监管有盲区”方面问题整改进展情况。一是加强政策培训指导，2025年10月分别对全市定点医疗机构和经办机构开展新执行价格政策业务培训；新价格政策执行前要求医疗机构在显著位置进行公示，引导群众共同参与监督。二是督促各经办机构严格按照费用审核经办规程及时完成住院病历不低于5%比例的抽审工作，对审核确认的违规费用及时进行扣款处理；定期调度全市病历抽审情况，对病历抽审未达5%的县（市、区）进行督促。三是强化医保基金信息公开公示，2025年10月对医保基金收入、支出结余的明细进行公示，对2025年签订的定点医药机构信息在“昭通医保”微信公众号上进行公示。

（七）关于“推动医疗保障改革不深入，促进‘三医’协同发展有差距”方面问题整改进展情况。一是到县区深入基层一线开展检查、调研，进行现场指导、培训，及时纠正改革政策执行不到位的现象；2025年10月对各县（市、区）医保部门相关人员开展支付方式改革政策培训，针对在运行和审计、巡查中发现的问题进行解读，强调不得出现使用DRG指标指导定点医疗机构的情况。二是2025年9月组织市直定点医药机构开展集体行政约谈会，驻市卫健委纪检监察组领导和相关部门提出了具体要求；全市医保部门通过“四不两直”强化在床率管理，截至2025年11月，市医保局带头并督导县区医保局对180家医疗机构以“四不两直”的方式开展突击检查，对检查发现的问题，约谈相关负责人，责令限期整改；印发《昭通市进一步规范医疗行为整治重复医疗检查检验、违规收费问题强化医保基金监管若干措施》，提出20条具体措施，持续整治重复医疗检查检验、违规收费问题。三是推进医保数据专区数据服务应用项目建设，开展月度和年度基金运行分析，及时反馈数据分析情况。四是加大医保码宣传力度，指导基层定点医疗机构宣传推广医保码申领和操作使用，开展村村通业务培训，处理反馈问题；每周向各县（市、区）医保局反馈医保码使用结算情况，督促提升医保码使用率。截至2026年2月，全市医保码结算率已提高到69.54%。

（八）关于“跟踪督促监测不到位，推进集中带量采购有短板”方面问题整改进展情况。一是分析全市集采药品情况，2025年12月开展全市医疗机构培训，督促定点医疗机构“应采尽采”；将集采工作和DIP支付方式改革相结合，从降成本方面进行培训和政策宣传，提升医疗机构使用集采产品的内生动力，2025年1—12月，我市集采药品和耗材采购的总金额达11.42亿元，占总采购金额的47.66%。二是梳理信息系统需求，形成《昭通市医疗保障局关于建议对云南省医疗保障信息平台招采子系统监管功能优化的函》上报省局，提高带量采购信息监管能力；畅通监督渠道，鼓励企业及相关从业人员共同参与监督，协同推进集中带量采购。

（九）关于“谋划实施有差距，推进集中整治不深入”方面问题整改进展情况。一是督促指导各县（市、区）医保局对自查为0或不到位的两定机构进行再动员和约谈，2025年7月至年底，自查自纠金额增加560万元；鼓励定点医药机构自觉主动开展自查自纠，2025年共有700余家通过自查自纠退缴违规基金。二是制定工作计划，完成对11个县（市、区）的市级交叉检查全覆盖。重点聚焦自查金额为“0”和不到位的情况，对88家两定机构实施市级交叉检查，截至2025年底，完成处理80家，追缴违规资金347.80万元。三是提升专项整治协同机制运行质效，每月定期召开协同机制部门会议，沟通交流专项整治工作信息，加强横向联动，实现部门间信息交互共享。三是推动跨部门联动执法，持续开展问题线索移交，每月跟进移交问题线索的办理进度，截至2025年底，市县医保部门向纪检监察机关移送问题线索80条，移送公安机关35条，1家医疗机构和20名个人被立案侦办；移送卫健部门54条，1家机构有关人员被移交纪委、3名医护人员被处罚，通报批评1起，共处罚款5万元；移送市场监管部门28条，立案查处处罚机构4家、责令退回多收群众资金9.04万元。四是强化行刑衔接、行纪衔接，市检察院共受理审查起诉涉医保案件13件19人，提起公诉3件12人，有罪判决3件12人，涉案金额57.29万元，追赃挽损70余万元；全市公安部门共立涉医保刑事案件27起，破案16起，移交起诉6起，抓获犯罪嫌疑人22人，涉案金额共计615.64万元，挽损金额325.58万元。

（十）关于“靶向施策不精准，专项整治成效不佳”方面问题整改进展情况。一是依法依规加大基金监管及惩处力度，截至2025年底，现场检查共查处两定机构1038家，约谈214家，行政处罚81家102件，暂停结算17家，解除协议69家。二是监督全市医保经办机构加强对“两定”机构的协议管理，对医护人员计分管理，目前全市对318名医护人员实施计分管理。三是配合省级飞行检查组完成了对市中医医院和巧家县人民医院、20家定点零售药店的检查，督促及时退缴违规基金；全市受理投诉举报7件，共涉及23.40万元，发放举报奖励1起2074.26元。四是加强统筹、快速推进医保药品追溯码采集应用工作，组织全市医保定点医药机构完成追溯码采集应用接口改造，开展全覆盖业务培训，严格落实“应扫尽扫、依码支付”，截至2025年底上传追溯码定点医疗机构1562家，零售药店791家；对未上传追溯码的药品费用，医保暂不予支付，截至2026年3月不予支付资金57.36万元。

（十一）关于“医疗保障存在短板弱项，破解基金监管难点堵点乏力”方面问题整改进展情况。一是在市委、市政府高位推动下，各级各部门通力协作、克难攻坚，2025年昭通在全省率先完成参保任务，基本医保覆盖537.5万人，被国家列为基本医疗保险参保长效机制创新综合试点城市，截至2026年2月，全市2026年参保缴费531.04万人，提前完成省级下达目标任务。二是健全完善制度机制，开展业务培训对基金结算拨付审批全流程进行规范；优化系统功能，从系统中直接查询县区拨付数据，督促县区及时整改。三是调整充实监管力量。全市医保系统建立工作专班，增加人员充实力量，每个单位均有2至3名专职人员，抽取大病保险人员和医疗机构专家充实到外派飞行检查力量中。四是深入学习领会习近平法治思想，2025年会前学法26次，依法行政意识不断强化；通过集中学习、专题培训、案例研讨等方式，提高行政执法人员业务素质和依法履职能力；积极配合司法部门抽查案卷，重点检查证据链完整性、法律适用准确性及自由裁量权行使合理性，及时整改，跟踪落实；建立医疗保障行政处罚案件集体讨论制度，规范医保系统行政处罚行为，保证行政处罚决定的合法性、公正性与适当性。

三、下步工作打算

市医疗保障局党组将坚决扛牢巡察反馈问题整改工作政治责任，严格落实市委巡察“回头看”反馈意见，坚持把政治纪律和政治规矩挺在前面，旗帜鲜明讲政治，推动党员干部提高“政治三力”，树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、拥护“两个确立”、做到“两个维护”。持续深化巡察整改成果，坚持“当下改”和“长久立”相结合，建立务实管用、刚性有力的问题整改长效机制，慎终如始做好巡察“改、建、治”通篇文章，把整改任务融入各项医保工作业务之中，以实实在在的整改成效推进全市医保工作再上新台阶。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：0870-2223397；地址：昭通市昭阳区民欣街26号；电子邮箱：ztybbgs@126.com。

中共昭通市医疗保障局党组

2026年7月6日